Dosplanerare samlades på Skandion

Under två intensiva dagar, 17-18 september, samlades dosplanerare från hela landet för en nationell workshop om dosplanering vid protonstrålning.

Här finns sammanfattningar av fyra av föreläsningarna:

Bröstcancer och protoner

Line Bjerregaard Stick, Danish Centre for Proton Therapy, DCPT

Line Bjerregaard Stick beskrev hur Danmark arbetar med patientselektion och robust protonplanering vid bröstcancer. Protonbehandling erbjuds främst när en fullgod fotonplan skulle innebära hög dos till hjärta eller lungor. Den nationella randomiserade studien DBCG Proton Trial undersöker nu om protoner kan minska risken för hjärtsjukdom på längre sikt.

Föredraget lyfte också vikten av individuellt anpassade strålfält, robusthetsutvärdering och tät uppföljning med bildtagning under behandlingen. DCPT behandlar i regel i friandning, det vill säga patienten andas som vanligt under behandlingen, utan att hålla andan. Deras erfarenhet visar att nyttan av DIBH, där patienten håller andan, är begränsad när protonstrålningen ges från de främre riktningar de använder i sin bröstplanering. Särskilt fokus ligger på att hantera anatomiska förändringar – exempelvis svullnad, krympning och vätskeansamling – som kan påverka stråldos till hjärta och lungor samt hur väl området som ska behandlas får planerad stråldos.

I det fortsatta arbetet utvärderar DCPT bland annat hudbiverkningar och möjliga sätt att minska stråldos till huden. De undersöker också hur protonstrålningens biologiska effekt kan vägas in i planeringen, hur den påverkar vävnad och celler. Föredraget gav därmed konkreta exempel på hur klinisk erfarenhet, teknisk utveckling och prospektiva studier tillsammans kan utveckla protonbehandling vid bröstcancer.

RICE vid hjärntumörer

Liv Cathrine Heggebø, Oslo universitetssjukhus

Liv Cathrine Heggebø belyste RICE – förändringar i hjärnan som kan uppstå efter strålbehandling – med fokus på patienter med IDH-muterade gliom. Förändringarna kan uppstå månader eller år efter behandlingen. Ofta ger de inga besvär men de kan ge allvarliga neurologiska symtom. Förändringarna kan vara svåra att skilja från tumörtillväxt, vilket gör långsiktig och erfarenhetsbaserad bilddiagnostisk uppföljning särskilt viktig.

Heggebø tog också upp osäkerheter kring hur protonstrålning påverkar vävnad biologiskt. Särskilt fokus låg på områden nära hjärnans ventriklar, som kan vara mer strålkänsliga. Heggebø betonade att kunskapsläget fortfarande är begränsat och att olika definitioner, uppföljningstider och studieupplägg försvårar jämförelser mellan studier.

Oslo universitetssjukhus arbetar därför med en ”trafikljusmodell” för att redan i planeringen bedöma den biologiskt viktade dosen. Behandlingsplaner klassificeras efter risknivå:

• Grönt: Dosen bedöms vara inom acceptabla nivåer.
• Gult: Dosen ligger över önskad nivå och planen bör ses över eller optimeras ytterligare.
• Rött: Dosen är så hög att planen bör omarbetas, exempelvis genom ändrat fältupplägg eller ny planering.

Syftet är att minska stråldosen till känsliga delar av hjärnan, exempelvis områden nära ventriklarna, hjärnstammen och synbanorna.

Budskapet i föreläsningen var att protonbehandling ska fortsätta utvärderas i prospektiva, randomiserade studier – för att bättre klarlägga både patientnyttan och riskerna samt göra behandlingen så säker som möjligt.

Protondosplanering vid huvud-halscancer

Vilberg Jóhannesson, Skånes universitetssjukhus

Vilberg Jóhannesson visade hur protondosplanering för huvud-halscancer kan utvecklas för att både säkra måltäckning och minska dosen till intilliggande organ och områden, exempelvis spottkörtlar, munhåla och sväljmuskulatur. Utgångspunkten var erfarenheter från den nordiska DAHANCA 35-studien för ensidig tonsillcancer. Studien jämför protonplaner som har ett begränsat antal fält med VMAT, en avancerad form av fotonstrålbehandling.

Föredraget lyfte samtidigt att robust protonplanering skiljer sig åt mellan olika behandlingscenter, bland annat i val av fältantal, fältvinklar och hur målvolym och intilliggande organ prioriteras. En europeisk harmoniseringsstudie, HARMONIC, har visat stora variationer mellan kliniker trots att de planerar samma typ av patientfall. Det understryker behovet av gemensamma arbetssätt, jämförbara planeringsprinciper och kontinuerlig utvärdering av robusthet.

Jóhannesson visade även att fler och väl spridda strålfält i vissa fall kan minska dosen till intilliggande organ ytterligare, men att vinsten måste vägas mot längre behandlingstid, tekniska begränsningar och behovet av säker positionering. Huvudbudskapet var att fältupplägg och fältoptimering har stor betydelse nära känsliga organ och områden – och att dosplanerna bör följas under behandlingsperioden och vid behov omvärderas utifrån patientens anatomi.

LET och RBE i utvärdering och optimering av protonplaner

Alexandru Dasu, Skandionkliniken och Uppsala universitet.

Alexandru Dasu från Skandionkliniken och Uppsala universitet belyste hur LET, linjär energiöverföring, och RBE, relativ biologisk effektivitet, kan påverka protonstrålningens biologiska effekt. I klinisk protonbehandling används vanligen en konstant RBE på 1,1. Det fungerar väl för dosordination och för att minska risken för underdosering av tumören. Experimentella och kliniska data visar dock att RBE i vissa situationer kan vara högre, särskilt nära protonstrålarnas distala falloff och i vävnader som reagerar sent på strålning, exempelvis hjärna, hjärnstam och ryggmärg.

En protonplan som är robust och har en god dosfördelning kan därför ibland också behöva värderas utifrån hur fysisk dos, LET, fältvinklar och osäkerheter samverkar i intilliggande organ. Dasu visade exempel där biologiskt viktad dos gav en tydligare bild av områden med möjlig risk för biverkningar än enbart den vanliga dosfördelningen.

Det centrala budskapet var att LET- och RBE-baserade analyser bör användas som ett extra beslutsunderlag, inte som en ersättning för etablerad dosplanering. Genom att justera fältvinklar, fältantal och dosfördelning kan man i vissa fall minska eller flytta områden med hög LET bort från organ och vävnader som behöver skyddas, samtidigt som behandlingsområdet fortfarande får den planerade dosen.